Lo prometido es deuda. Por ello es que hoy les presento la segunda parte de la saga «Venenos». Que ya les digo que será menos «truculenta» (a petición popular) que la anterior, aunque igualmente interesante.

Hoy día, existen situaciones o dependencias donde pueden darse exposiciones intensas a cierto tipo de sustancias contaminantes, pero también, más frecuentemente, situaciones de exposiciones a tóxicos en baja concentración que a largo plazo  pueden acabar erosionando la salud de una forma menos perceptible, pero más contundente. Y es que las recomendaciones diarias o exposiciones recomendadas quedan en agua de borraja debido a este hecho.

Vivimos en el tiempo de: «Por un poco no pasa nada», pero es la suma de esos pocos la que realmente está causando estragos. Por ponerles un ejemplo, los móviles vienen marcados con las radiaciones que emiten y cómo éstas están dentro de los márgenes de tolerancia Watio/Kilo. Ahora cojan cincuenta o sesenta móviles, réstenle uno (yo no uso), y métanlos todos en un autobús interurbano, tren o metro (con conexión wi-fi, que somos muy modernos) y sumen todos los Watios/Kilo emitidos al unísono. El margen no sólo se agranda sino que sobrepasa los límites establecidos (de los que hay que decir que en España son mucho más grandes que en casi cualquier país y no porque seamos de una pasta «especial»).

Otro ejemplo sería el tan aclamado flúor. Un dentífrico no contiene unas dosis excesivas de flúor, el agua lo contiene dentro de unos márgenes de salubridad, los chicles y caramélos también hacen lo propio con este elemento, algunas sales de mesa y otros tantos elementos. Ahora, sume las dosis de todos los elementos que lo contengan y de los que haga uso y verá como cambia el cuento.

De móviles y «flúores», les hablaré en otra ocasión. Hoy les hablaré del aire que respiramos ya que, desde mi óptica particular, considero que el aire es un factor determinante a la hora exponernos a ciertos tipos de tóxicos.

A muchas personas les preocupan problemas tales como la contaminación atmosférica urbana, que traducen – de una manera tan televisiva como sintética – en el humo de los coches (malo), el humo de las fábricas (malo, malo) y el de los cigarrillos de los fumadores (malo, malo, más que malo). Sin embargo, es más que probable que la contaminación del aire que más esté castigando nuestra salud no sean precisamente ésas, sino la que respiramos dentro de los edificios.

Los occidentales pasamos la gran mayoría de nuestro tiempo, dentro de espacios cerrados de toda índole y condición, como puedan ser: nuestros hogares, centros de estudio, de trabajo, comerciales o de ocio1. La contaminación que hay dentro de uno de estos lares es, de hecho,  varias veces superior a la que hay de media en una calle sumamente poluta.

Es un hecho, conocido por la comunidad científica2, que buena parte de nuestra exposición a contaminantes, se da en nuestros propios hogares. Y ello es algo que ha de movernos a reflexionar y, sobre todo, a actuar ya que en nuestras moradas pueden acumularse una ingente cantidad de agentes químicos nocivos procedentes de diversas fuentes, entre las que podemos destacar los compuestos orgánicos volátiles.

Los compuestos orgánicos volátiles (COVs, en adelante) son destacados contaminantes del aire. Normalmente se trata de hidrocarburos que a temperatura ambiente normal tienden a ser gaseosos y, por lo tanto, que pueden ser respirados. Por ejemplo ambientadores.

En las ciudades, verbigracia, se generan ingentes cantidades de COVs por la combustión de gasolina, y generan un considerable problema ambiental y sanitario, ya que no sólo son contaminantes dañinos por sí mismos, sino que al mezclarse con los óxidos de nitrógeno generan ozono, que por su parte es muy problemático también (sobre todo por la acción de los terpenos, que al combinarse con el ozono de los espacios cerrados producen formaldehido). Esta importancia de los COVs (por ejemplo el CO2) como contaminantes atmosféricos a gran escala ha atraído más atención legislativa que la que tiene que ver con la exposición más directa a ellos de las personas en edificios, por ejemplo. De hecho existe una serie de científicos que argumentan que las leyes sobre las emisiones de CO2, en realidad no obedecen al asunto del calentamiento global3 (aunque bien pudieran agravarlo), sino a que la combustión de ciertos elementos generadores de COVs nos está matando (cosa que evidentemente no aparecerá en la oracular pantalla de un televisor).

En los espacios cerrados pueden acumularse mucho más contaminantes volátiles al ser liberados desde disolventes, pinturas, pegamentos, plásticos, ambientadores y productos de limpieza (no sólo el humo de un cigarrillo, sino también el incienso que tanto le gusta y le relaja, porque usted es muy espiritual ¿verdad?). Según la Agencia de Protección del Medio Ambiente (EPA) de los EE.UU. la concentración de estos compuestos suele ser varias veces más alta (más del doble en promedio según diversas fuentes), en espacios cerrados (como puedan ser los domicilios particulares) que en el exterior. En algunos casos – agárrese la peluca –  hasta 10 veces más alta que en el exterior en una planta petroquímica. Casi nada.

Son cientos de sustancias contaminantes diferentes. Entre los compuestos orgánicos volátiles tenemos sustancias como el formaldehido o el clorobenceno, y disolventes como benceno, tolueno, xileno, acetona, y percloroetileno (o tetracloroetileno).

Estas esencias pueden ser encontradas, en disolventes de pinturas y lacas, en las colas de los aglomerados de madera (que nunca fueron tan ecológicos como usted creía ya no sólo por la melanina4), y en determinados materiales de construcción, antipolillas, ambientadores, fragancias, fijadores para el cabello, aerosoles, pesticidas domésticos, cosméticos, pegamentos, limpia grasas, alfombras, impresoras (el tóner es carcinógeno) o materiales de dibujo y artesanía.

Algunas situaciones que pueden dar lugar a una prolongada exposición a compuestos orgánicos volátiles son: estar en una casa nueva con mucha madera conglomerada (o haber amueblado con mucha madera nueva de ésa clase, por ejemplo la de los muebles desmontables), haber usado determinados limpiadores químicos, haber hecho una reforma en casa, haber usado disolventes, pinturas o pesticidas, etc.

Los síntomas más inmediatos, por ejemplo ante exposiciones intensas, son irritación de la conjuntiva, molestias en nariz y garganta, cefalea, reacción alérgica de la piel, disnea (dificultad para poder respirar), náuseas, fatiga, mareos…

El vapor de formaldehido  llega a provocar  sangrado nasal si la exposición, además de prolongada, es fuerte.

Otras manifestaciones causadas por los COVs son trastornos de memoria, pérdida de coordinación, problemas visuales e hipersensibilidad entre otras.

Los efectos sobre la salud que pueden generar son muy variados dependiendo de cada compuesto volátil en particular. Muy frecuentemente, pueden acabar generando daños al sistema nervioso, al hígado o los riñones, que actúan como órganos diana.

Entre los compuestos volátiles se cuentan sustancias muy tóxicas. Por ejemplo, que pueden causar cáncer. Como el benceno, el óxido de estireno, el percloroetileno o el tricloroetileno. Otras, además de eso, pueden causar alteraciones hormonales, como sucede con el estireno o el formaldehido.

Muestra del carácter hostil de estos compuestos son los estragos que hacen en los embriones en los laboratorios de fecundación «in vitro», en los que hay que adoptar medidas extremas para filtrarlos y eliminarlos del aire (mediante cosas tales como filtros especiales con carbón activo y otros sistemas que deben ser continuamente vigilados).

La contaminación por COVs en los hogares es algo sobre lo que apenas se hace seguimiento alguno, a pesar de que se sabe que puede tener efectos sanitarios importantes. Y las normas existentes son muy limitadas a la hora de prevenir el problema debidamente. Es cierto que se ha hecho cierto esfuerzo, por ejemplo, para reducir la liberación de COVs debidas a los disolventes, pero queda demasiado por hacer en ése aspecto y en otros.

Otro factor, igualmente preocupante, es el polvo  que inhalamos de continuo en casa, pudiendo hacer que una amplia serie de contaminantes pasen a nuestra sangre a través de la respiración. Cada día respiramos entre 15.000 y 20.000 litros de aire. Por otro lado, pasamos cerca de un 70% de nuestro tiempo en espacios cerrados (16.8 horas de media con una tolerancia aproximada del ± 10%, para una ciudad media como Madrid5).

En el año 2009, varias instituciones científicas de EE.UU., con apoyo de la Agencia de Protección Ambiental, publicaron un informe  muy elocuente. Se tomaron muestras en el aire  de diferentes dependencias de numerosas casas, reconociendo más de 400 sustancias compuestos químicos. Había, por ejemplo, residuos de DDT en la mayoría de las casas,  y de PCBs en más de la mitad de ellas , pese a ser sustancias prohibidas hace muchas décadas. También altos niveles de pesticidas como el diazinon o el  clorpirifos. Y por supuesto,  ftalatos  de las fragancias. También quedaron 120 sustancias sin identificar (muchas de ellas con estructuras semejantes a las de las fragancias sintéticas).

En 2003 la Universidad de Exeter  analizó para Greenpeace el polvo de gran cantidad de casas de países europeos , como España. La muestra podía ser indicativa de lo que puede respirarse en cualquier hogar convencional. Detectándose alquilfenoles, ftalatos, el insecticida permetrina, retardantes de llama, compuestos organoestánnicos, parafinas cloradas (velitas de hippy), etc.

Sustancias, todas, que se asocian  (siempre por estudios científicos) a diferentes problemas de salud , a veces a niveles bajos de concentración, a problemas como cáncer, daños al sistema nervioso, alteraciones hormonales y perturbaciones inmunológicas.

Otros estudios se han centrado en medir solo algunos contaminantes hormonales en las casas, como alquilfenoles o ftalatos, arrojando datos igualmente alarmantes.

Se ha estudiado, por ejemplo, la concentración de contaminantes -ftalatos, bisfenol A, alquilfenoles…- que situaciones como la descrita pueden estar originando en sectores de población muy sensibles como los niños. Y ello está causando gran inquietud.

Las sustancias químicas tóxicas que acaban integrando la composición del polvo doméstico proceden en buena medida de cosas que hay en nuestras casas: electrodomésticos y aparatos electrónicos, suelos de PVC, tejidos, muebles, alfombras y moquetas, productos de la limpieza, pinturas, juguetes, productos de aseo, perfumes, ambientadores o pesticidas domésticos.

Por otra parte tenemos que bastantes personas, por ejemplo, viven junto a instalaciones industriales desde las que pueden emitirse grandes cantidades de contaminantes químicos (refinerías, industrias del cloro, papeleras, metalúrgicas, incineradoras o plantas de tratamiento de residuos tóxicos). Y también hay que estar atentos a otras zonas donde se utilizan profusamente productos químicos tales como los pesticidas en algunas áreas agrícolas. Vivir cerca del campo (o en dentro de él) se ha convertido en lo contrario a lo que debería.

Pero no hace falta que ésas fuentes de emisión o vertido de contaminantes estén a nuestra vista para que puedan alcanzarnos, no.  Debido a su volatilidad  muchos de ellos de ser transportados hasta nuestra casa por el aire, cuando no por el agua. Ya que el pesticida del campo lejano se filtra al acuífero del que nos proveemos de agua.

Además de la contaminación industrial, está también la generada por los grandes núcleos urbanos. Muchos cientos de millones de personas, según la OMS, viven en ciudades con un aire que no se considera saludable. Y se sabe que la polución atmosférica urbana viene de la mano con un mayor riesgo de afecciones tales como asma, alergias o problemas cardiovasculares. Si ha decidido tirar sus velitas, su incienso y sus ambientadores, no tiene ningún tipo de garantía. Al abrir una ventana entrará por ella lo de otro y malo será que entre lo de su «bencino»6. Que a lo peor le entran en casa Bayer y Nemacur.

Continuará…

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1.- Paradójicamente no se puede fumar porque es malo y mata, pero sí que se pueden emplear químicos altamente tóxicos (cuando no explosivos) para crear efectos visuales en forma de luz, humo, sonido, etc…

2.- Por ejemplo en los siguientes estudios:

a) Opinion on risk assessment on indoor air quality. Scientific Committee on Health and Environmental Risks (SCHER). Approved by the SCHER at the 17^th plenary of 29 May 2007 after public consultation.

b) Total health assessment of chemicals in indoor climate from various consumer products. Allan Astrup Jensen  FORCE Technology and Henrik N. Knudsen SBi-Danish Building Research Institute. Survey of Chemical Substances in Consumer Products, No. 75 2006. Environmental Protection Agency. Ministry of the Environment. Denmark.

c) What household chemicals and products can pollute indoor air?. The SCHER opinion states.

3.- De hecho, la temperatura media de los planetas del sistema solar a aumentado.

4.- Es el plástico que da apariencia de madera veteada a los tableros de aglomerado. Por su elevado contenido en nitrógeno han sido utilizados fraudulentamente para adulterar alimentos para mascotas y para humanos. De esta forma simulan tener un mayor contenido proteico del producto, aunque lo vuelven tóxico.

En 2007 se detectó esta adulteración en alimentos de mascotas exportados desde China a EE. UU.. Al año siguiente se detectó en China la misma alteración en productos lácteos para bebés. Se detectó esta adulteración en leche, helados, yogures y masa para pizzas.

5.- En ciertas poblaciones de EE.UU. el porcentaje sube a 90% con tolerancia del ±1%.

6.- Entiéndase como una alusión al benceno.

 

Efectivamente, el presente artículo es tan poco halagüeño como el título que lo encabeza, no obstante creo necesario volver a incidir sobre la suerte de venenos que nos rodean y como algunos de ellos nos afectan. En formato de saga, le presento el primero de ellos. Ruego, por favor, que la extensión del mismo no les impida documentarse.

Un disruptor endocrino, también llamados disruptores/interruptores hormonales (en inglés, endocrine disruptor o EDC, Endocrine Disrupting Chemicals), es una sustancia química, ajena al cuerpo humano o a la especie animal a la que afecta, alterando el equilibrio hormonal de los organismos de una especie,  generando la interrupción de uno o varios procesos fisiológicos controlados por hormonas, o de generar una respuesta de mayor o menor intensidad de lo normal.

Variados en número y estructura, pueden tener un origen natural o artificial.

Cuando de común se habla de disruptores endocrinos, se hace referencia a aquella sustancias contaminantes  que tienden a causar:

a) Infertilidad

b) Cambio de sexo1.

La principal vía de exposición humana a estas sustancias es la alimentación, especialmente por la contaminación procedente de materiales que están en contacto con alimentos, ya sea durante su procesamiento (químicos en su crecimiento o preparado) o en envases y recipientes alimentarios (tales como latas de conserva o biberones).

La relación entre respuesta y dosis no es lineal y pueden observarse diferentes modelos incluso en dosis bajas de unas pocas partes por billón. Los modelos más comunes son:

1.- Aumento acelerado: A una mayor dosis, una mayor respuesta, con variación monótona y agravamiento progresivo de los efectos.

2.- Efectos agravados para dosis muy bajas o altas.

3.- Efectos agravados para dosis intermedias.

Si tenemos en cuenta la latencia o retraso de los efectos respecto de la exposición, y los efectos acumulativos en el medio o en organismos, se deduce la dificultad de establecer un modelo único de acción y de establecer los valores límite.

Los disruptores endocrinos tienen características peculiares en su toxicidad. Dichas características son:

a) El momento de la exposición es decisivo para poder diagnosticar la gravedad del efecto y la evolución posterior. Hay efectos distintos dependiendo de la fase del desarrollo (embrión, feto, organismo perinatal o adulto). Las lesiones pueden llegar a ser irreversibles si la exposición se da en períodos con una elevada diferenciación celular2.

b) Los efectos no aparecen en el momento en que se da la exposición. En la mayoría de los casos, dichos efectos son observables en la progenie. Si la exposición ha sido de tipo embrionaria, las consecuencias no son evidentes hasta que se alcanza el estadio adulto del individuo.

c) Dadas las complejidades mencionadas anteriormente, no hay una dosis de exposición umbral que muestre un efecto tóxico del compuesto. En  caso de haberla, se trata de un nivel inferior al reconocido como límite de seguridad para otros aspectos toxicológicos.

d) Actualmente se sabe de la existencia de casos en que se produce una acción conjunta de varios disyuntores endocrinos. Es decir, se pueden experimentar efectos sinérgicos, aditivos o antagónicos3.

En animales,  tras exponer embriones en desarrollo a estos contaminantes, se ha observado efectos permanentes sobre la salud  al llegar al estado adulto. Por ejemplo:

1.- Niveles anormalmente altos o bajos de ciertas hormonas en sangre. Consiguiente aparición de enfermedades hormono-dependientes: disfunciones tiroideas4, alteraciones en el crecimiento, disfunciones metabólicas congénitas.

2.- Reducción de la fertilidad (menor eficacia del apareamiento) y aumento de la esterilidad, en ocasiones acompañada de alteraciones de la conducta sexual y del sistema inmunitario.

3.- Modificación de caracteres sexuales secundarios y alteraciones anatómicas:

a) Masculinización de hembras.

b) Feminización (desmasculinización) de machos (reducción de tamaño de testículos y pene.

c) Testículos retenidos en abdomen (criptorquidia).

d) Tumores y malformaciones en órganos sexuales femeninos (trompas de Falopio, útero y cérvix) y masculinos.

e) Alteraciones óseas: pérdida de densidad y malformaciones.

(Imagen «eliminada» por los electroduendes)

A esto se ha de añadir que:

Los efectos de estas sustancias son diferentes al actuar sobre el embrión, el feto, el recién nacido o el adulto.

Los efectos son mayores en recién nacidos e individuos jóvenes que en adultos.

Si la exposición se produce sobre individuos jóvenes, los efectos a largo plazo son mayores, aunque pueden demorar su aparición hasta la madurez.

Por otro lado, ahora – que no antes – se empiezan a vincular varias enfermedades posiblemente originadas  por la presencia en el ambiente de sustancias con capacidad de alterar los equilibrios hormonales, aunque – por el el momento – falta establecer el mecanismo concreto que explica estos cambios.

Vistos en humanos, han sido, los siguientes efectos:

1.- Deterioro de la salud reproductiva humana.

a) Drástica disminución del recuento espermático en países desarrollados, hasta del 50%.

b) Mayor incidencia de criptorquidias, hipospadias y otras alteraciones en el desarrollo del aparato genitourinario.

c) Aumento de alteraciones del desarrollo sexual (menarquia precoz en niñas5, ginecomastia6) y de enfermedades hormono-dependientes como la endometriosis7.

d) Aumento de la incidencia de tumores en órganos sexuales: mama, útero y ovarios; próstata y testículos.

2.- Mayor incidencia de abortos, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas.

3.- Problemas en el desarrollo del sistema nervioso central. Problemas de concentración y aprendizaje.

4.- Alteración de los niveles de hormonas tiroideas y sexuales.

Algunos disruptores endocrinos famosos son:

Alquilfenoles: p-nonilfenol, octilfenol.

Bisfenol – A, del que próximamente les hablaré.

Ftalatos

Estireno

DDT (diclorodifeniltricloroetano), insecticida.

Dioxinas (PCDDs) y furanos

Disolventes: 1,2,4-triclorobenceno, percloroetileno, octacloroestireno

PBDE (Polibromodifeniléteres)

PBB (Polibromuros de bifenilo)

PCBs (policloruros de bifenilo), lubricantes y refrigerantes industriales8.

Resorcinol. Antiséptico dermal para cerca del 80% de colorantes y fármacos.

Tributilestaño

Entre otros.

Continuará…

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1.- Bien es cierto que en humanos maduros  no tienen un efecto tan radical como en peces e invertebrados, pero sí que afectan a la fertilidad, al sexo del embrión (nacer sólo niñas, verbigracia) y pueden provocar pequeñas deformaciones como genitales ambiguos o testículos invaginados que no bajan al escroto.

2.- Organogénesis.

3.- Olmos Ruíz, Begoña T. (2005). Exposición medioambiental a xenoestrógenos y riesgo de criptorquídia e hipospadias. Editorial de la Universidad de Granada.

4.- Tan de moda en nuestros días. ¿Qué hay más ordinario que una operación de tiroides?

5.- Menstruaciones precoces. En caso extremo disminorreas (las tan comunes «menstruaciones dolorosas», que de común no tienen nada).

6.- Engrandecimiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre.

7.- Crecimiento anómalo del tejido endometrial (endometrio) fuera del útero. Una enfermedad, dicho sea, bastante rara hasta hace poco.

8.- Por poner algunos ejemplos ilustrativos:

En 1933, se vieron los efectos sobre la salud de la exposición de los trabajadores que manipulaban estas sustancias en su planta de Alabama.

En 1935, Monsanto compró la compañía y se encargó de la producción en Estados Unidos y de la licencia internacional sobre el proceso de fabricación. General Electric (GE) fue una de las últimas compañías estadounidenses en incorporar a los PCBs en su producción.

Entre 1952 y 1977, la planta de GE en Nueva York había vertido más de 230,000 kilogramos de residuos de PCB al río Hudson. Los PCBs fueron los primeros compuestos descubiertos en el medioambiente  que estaban más  alejados de su fuente de emisión, descubrimiento realizado por científicos suecos que estudiaban el DDT.  Los efectos de una exposición aguda al los PCBs eran bien conocidos por las compañías que siguieron los procesos de fabricación de Monsanto, pues vieron los efectos en sus propios trabajadores que habían estado regularmente en contacto con el producto. El contacto directo con la piel produce una severa reacción similar al acné, llamada cloracné.  La exposición aumenta el riesgo de cáncer de piel,  cáncer de hígado, y cáncer de cerebro. Mientras se demoniza el tabaco (que ya les digo que tampoco es bueno). A este punto, Monsanto intentó durante años minimizar los efectos nocivos sobre la salud de la exposición a los PCBs para poder continuar con las ventas. Los efectos perjudiciales sobre la salud humana debido a la exposición a PCBs se hacen innegables después de dos incidentes separados en los que aceite de cocinar contaminado envenenó a miles de residentes en Japón y Taiwán, lo que condujo a una prohibición internacional del uso de PCBs en 1977.

Mientras, en España padecíamos el síndrome tóxico que se achacó al aceite desnaturalizado de colza, cuando en realidad aquella epidemia estaba producida por los femanifos de los pesticidas nematicidas organofosforados de la casa Nemacur con los que se trataban los tomates. Por aquel entonces el que fuera ministro de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social, Jesús Sancho Rof, merecedor de un escarmiento público como poco, tranquiliza a la población, vía televisiva, diciendo: «El mal lo causa un bichito. Es tan pequeño, que si se cae de la mesa, se mata».  A día de hoy, si se quiere optar a la indemnización se ha de obviar que nos envenenasen con pesticidas, a la vez que se ha de cargar contra el aceite de colza.

Recientes estudios* demuestran la interferencia sobre el sistema endocrino de ciertos compuestos pertenecientes a los PCBs que son tóxicos para el hígado y la glándula tiroides, incrementa la obesidad infantil en niños expuestos antes de su nacimiento, y pueden aumentar el riesgo de padecer diabetes. Por lo que quizás tampoco la culpa sea de los «malignos» – y entiéndase bien – bollos. Si un niño tiene más tetas que su madre, a parte de esto tiene un problema hormonal.

* Por ejemplo:

Kodavanti P. (2006). «Neurotoxicity of Persistent Organic Pollutants: Possible Mode(s) of Action and Further Considerations». Dose Response 3 (3): pp. 273–305. doi:10.2203/dose-response.003.03.002. PMID 18648619.

Mullerova D, Kopecky J, Matejkova D, Muller L, Rosmus J, Racek J, Sefrna F, Opatrna S, Kuda O, Matejovic M (December 2008). «Negative association between plasma levels of adiponectin and polychlorinated biphenyl 153 in obese women under non-energy-restrictive regime». Int J Obes (Lond) 32 (12): pp. 1875–8. doi:10.1038/ijo.2008.169. PMID 18825156.

«Polychlorinated biphenyls and terphenyls (EHC 2, 1976)». International Programme on Chemical Safety. Consultado el 14-03-2009.

Uemura H, Arisawa K, Hiyoshi M, Satoh H, Sumiyoshi Y, Morinaga K, Kodama K, Suzuki T, Nagai M, Suzuki T (September 2008). «Associations of environmental exposure to dioxins with prevalent diabetes among general inhabitants in Japan». Environ. Res. 108 (1): pp. 63–8. doi:10.1016/j.envres.2008.06.002. PMID 18649880.

Verhulst SL, Nelen V, Hond ED, Koppen G, Beunckens C, Vael C, Schoeters G, Desager K (January 2009). «Intrauterine exposure to environmental pollutants and body mass index during the first 3 years of life». Environ. Health Perspect. 117 (1): pp. 122–6. doi:10.1289/ehp.0800003. PMID 19165398.